Mau uso do plano pode impactar mensalidades e configurar crime; informe-se para evitar fraudes

O crescimento expressivo das fraudes contra os planos de saúde nos últimos anos foi uma das razões que motivaram a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) a lançar a campanha Saúde sem Fraude para alertar os beneficiários sobre os danos causados tanto para as operadoras quanto para os beneficiários.

De acordo com a Federação, as fraudes impactam na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e isso tem efeito direto nos processos com os beneficiários. Solicitações fraudulentas de reembolso de despesas médicas, por exemplo, aumentam consideravelmente os gastos por parte da operadora, o que gera impacto nas mensalidades, uma vez que os beneficiários financiam as despesas assistenciais dos planos. E, por outro lado, as operadoras passam a estabelecer critérios cada vez mais rígidos na análise de reembolso, impactando na demora do ressarcimento ao beneficiário.

Esteja alerta às seguintes situações:

Má conduta no pedido de reembolso

•  Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou de uma nota fiscal com o objetivo de conseguir reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta.

•  O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais. O fracionamento de recibos de consultas podem levar ao cancelamento do plano e à negativa de cobertura de procedimentos.

Cobertura indevida de tratamentos fora do rol

•  Não acredite em anúncios nas redes sociais e por e-mail sobre tratamentos estéticos totalmente cobertos pelo plano. Para conseguirem essa cobertura, os fraudadores usam códigos de doenças na geração das notas, mentindo sobre o estado clínico do paciente.

•  Tratamentos para emagrecimento, ou de RPG, por exemplo, não fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não são cobertos pelos planos de saúde.

Pedido de login e senha do beneficiário

•  Nunca forneça seus dados de acesso ao portal ou aplicativo do plano para qualquer pessoa.

•  Compartilhar dados é perigoso e desaconselhado, pois pode induzir a fraudes, se utilizados de forma inadequada. Em posse de seu login e senha, é possível mudar a conta bancária inserida no seu cadastro receber pagamentos de reembolso indevidamente.

Empréstimo de carteirinha

• Jamais empreste a sua carteirinha do plano para outra pessoa. Isso é crime.

•  A sua carteirinha do plano é pessoal e intransferível.

Ajuda no pedido de reembolso

•  Caso um representante de rede credenciada solicite que você assine documentos com o objetivo de providenciar o reembolso junto à sua operadora, não aceite.

•  Somente você deve realizar o pedido de reembolso diretamente junto à sua operadora.

Dê preferência aos prestadores de sua confiança, ou que integram a rede credenciada do seu plano de saúde.

Se você notar qualquer conduta ilícita, poderá entrar em contato através de nosso Canal de Denúncias: https://www.planopasa.com.br/canal-de-denuncias/

Para saber mais sobre a campanha Saúde sem Fraude, acesse: Saúde Sem Fraude (saudesemfraude.com.br)